请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
　　1．基本情况
　　101编号：由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡” 编号一致。
　　3．新生儿母亲妊娠和分娩情况
　　301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。
　　302既往早产次数：不包括本次。
　　303本次分娩孕周：例：36^-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。
　　304既往分娩出生缺陷儿 ：列出诊断名称。
　　306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。
　　307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：
　　辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；
　　治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。
　　311助产人员：可以多选。
　　312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。
　　313分娩并发症的主要处理过程：
　　辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；
　　药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。
　　4．新生儿出生时情况
　　405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
　　406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如　I^o
　　408复苏人员：可以多选。
　　5．新生儿喂养与护理
　　504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。
　　6．本次异常情况就诊经历
　　601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。
　　602描述主要处理过程：
　　用药名称及方法：包括药物名称、剂量、给药途径等。
　　辅助通气：应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧，或气管插管加压给氧等。
　　8．本次入院后治疗和抢救过程：描述要具体，并注意描述采取每项治疗措施后患儿的临床表现的改变情况。
　　辅助检查：指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果，如血、尿常规、肝肾功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。
　　9．新生儿死亡情况
　　905是否放弃治疗：如为放弃治疗，在“（1）是”上划圈后，询问放弃的原因，并在其后相应的选项上划圈。
　　908病历号：如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母、儿病历号，以备查阅。

　　附件3
　　儿童死亡报告卡
　　（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡）

　　　　　　　　省　　　　　地（市）　　　　 区/县　　　　　 乡（镇）

编号：　　　　　　　　 住址：　　　　　　乡　　　　　　村 父亲姓名　　　　　母亲姓名　　　　　 患儿姓名　　　　　 （1）本地户口　　（2）非本地户口 （3）非本地户口居住1年以上 性别：　（1）男　　 （2）女 出生日期：　　　年　　 月　　 日 出生体重　　　 克 （1）测量 （2）估计 孕周　　　　　 周 出生地点： （1）　　　 省（市）医院 （2）　　　 县（区）医院 （3）　　　 乡（街道）卫生院 （4）　　　 村（诊所）卫生室 （5）　　　 途中 （6）　　　 家中 死亡日期：　　　年　　 月　　 日 死亡年龄：　　　 天 死亡诊断：

死因分类：　　　　　　 死亡地点：（1）医院　　（2）途中 　　　　 （3）家中 死前治疗：（1）住院　　（2）门诊 　　　　 （3）未治疗 诊断级别： （1）　　　 省（市）医院 （2）　　　 县（区）医院 （3）　　　 乡（街道）卫生院 （4）　　　 村（诊所）卫生室 （5）　　　 未就医 未治疗或未就医主要原因：（单选） （1）　　　 经济困难 （2）　　　 交通不便 （3）　　　 来不及送医院 （4）　　　 家长认为病情不严重 （5）　　　 风俗习惯 （6）　　　 其他（请注明）　　　　　 死因诊断依据： （1）　　　 病理尸检 （2）　　　 临床 （3）　　　 死后推断

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