| 广东省劳动和社会保障厅关于做好当前农民工劳动争议处理工作的通知 |
工伤待遇类请求事项填写：
入职时间
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| 劳动合同签订情况
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| 工伤事故发生时间
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| 认定工伤时间
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| 评定伤残等级
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| 评残时间
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| 停工留薪期
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| 工伤保险缴交情况
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| 工伤前十二个月本人工资标准
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| 工伤医疗费
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| 已领取的工伤待遇
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| 其他需说明情况
（工亡请注明供养亲属情况）
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其他请求事项填写：
入职时间
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| 劳动合同签订情况
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| 劳动关系是否存续
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| 实际离职时间
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| 工资标准
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| 争议事由
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| 其他需说明情况
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附件：1、《仲裁申请书》副本 份；
2、证据清单及证据材料 份
申请人：
二○ 年 月 日
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