（一）申报项目信息

PCT申请号

申请日

优先权日

发明名称

专利来源

（二）申报单位基本信息

单位名称

法定

代表人

营业执照注册号/事业法人证书编号

单位类型

联系人

电子邮箱

电话/传真

（含区号）

邮政编码

通信地址

申

报

单

位

声

明

□按照原国家经贸委、原国家计委、财政部、国家统计局联合发布的《中小企业标准暂行规定》（国经贸中小企[2003]143号）的标准，我单位为中小企业。

我单位自愿申报资助向国外申请专利专项资金，所提交申报材料的各项内容均真实、合法，若有不实之处，愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

同时，我单位允许本申报材料及该项目PCT申请文件用于资助向国外申请专利专项资金的项目评审。

申报单位（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

（三）申报资助的费用

1.国际阶段：2010年7月1日-2011年6月30日发生的费用（万元）

□目前已有国际检索报告及书面意见（210表和237表）。

□目前没有国际检索报告及书面意见（210表和237表），但是已委托专利检索咨询中心出具资助检索报告。

代理服务费

国际阶段官费

资助检索费

费用合计

核对后金额

国内代理

机构代码

国内代理

机构名称

2.外国国家阶段：2010年7月1日-2011年6月30日发生的费用（万元）

进入国家名称

进入该国家

申请号

国外费用

国内代理

服务费

费用小计

核对后

金额

费用合计

国内代理

机构代码

国内代理

机构名称

3.国家授权阶段：2010年7月1日-2011年6月30日发生的费用（万元）

国家名称

该国家专利号

国外费用

国内代理

服务费

费用小计

核对后

金额

费用合计

4.已获资助情况

本项目已获得资助向国外申请专利专项资金　　　万元。

本项目已获得省市县各级资助情况

（四）申报单位账户信息

户名

银行账号

开户行名称

（五）申报单位自我推荐意见

（本项目技术概述，并简述推荐理由，不可另附页。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （转下页）

（接上页）

（六）受理单位意见

同意申报。

该项目申报总额为　　　　万元，经核对，票据合格的金额为　　　 万元。

经办人：

年 月 日

审核人：

　　　　 年 月 日

受理单位公章：

　　　　　　　年 月 日