注：1、医疗机构调整抗菌药物购用目录时填写；
2、申请时，请将原购用抗菌药物备案表及抗菌药物临时采购审核表附后。
3、此表一式两份，核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和医疗机构各持一份。
附件5：
江苏省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表
医疗机构名称
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医疗机构代码
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地 址
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联系人
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| 联系电话
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抗菌药物品规
| 品种
| 剂型
| 规格
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超常规采购情况说明
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医疗机构意见
| 医疗机构主要负责人签字： （公章）
年 月 日
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核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门意见
| （公章）
年 月 日
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省级抗菌药物临床应用专项整治活动专家组审核意见
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签名：
年 月 日
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省级卫生行政
部门意见
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（公章）
年 月 日
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注：1、采购的抗菌药物品种、规格数量超过规定时填写；
2、申请时，请将原购用抗菌药物备案表附后。
3、此表一式三份，省级卫生行政部门、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和医疗机构各持一份。
