注：此表一式两份，核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和医疗机构各持一份。
附件3：
江苏省医疗机构抗菌药物临时采购审核表
医疗机构名称
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品种
| 剂型
| 规格
| 数量
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申请次数
| 第 次
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使用对象
（病情及治疗情况基本摘要）
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使用理由
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申请科室意见
| 科别：
申请科室主要负责人签字：
年 月 日
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医疗机构药事管理与药物治疗学委员会审核意见
| 签字：
年 月 日
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药学部门
采购情况
| 药学部门负责人签字：
年 月 日
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使用情况
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注：医疗机构临时采购目录外抗菌药物时填写，此表由医疗机构医务部门保存。
附件4：
江苏省医疗机构调整抗菌药物购用目录备案表
医疗机构名称
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医疗机构代码
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地 址
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联系人
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| 联系电话
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抗菌药物品规
| 品种
| 剂型
| 规格
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调整前品种数
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| 调整后品种数
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调整购用目录情况说明
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医疗机构意见
| 医疗机构主要负责人签字： （公章）
年 月 日
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核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门同级抗菌药物临床应用专项整治活动专家组审核意见
| 签名：
年 月 日
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核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案意见
|
（公章）
年 月 日
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