当事人对1至6项相关问题的具体意见（可另加纸张书写）：

当事人对工商部门办理本案的其他具体意见（可另加纸张书写）：

回访人员对7、8、9项相关问题的具体意见（可另加纸张书写）：

工商局地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮编：

联系人：　　　　　　　　　电话：　　　　　 传真：　　　 电子邮件：

回访人员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　当事人签字：

（行风监督员）

年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

备注：1.如本局以邮寄、传真或者委托方式回访，请当事人填好此表后，通过邮寄、传真等方式及时送交本局。2.此表原件存入案卷副卷，办案机构应复印原件用于评查、分析、处理案件回访有关工作，以及供上级机关检查。

项目内容

直接回访（100%）

直接回访或者间接回访（50%）

自行确定（　 %）

罚没金额50万元（含50万元）以上的案件

涉及食品安全的重大案件

省局挂牌督办的案件

当事人不停止违法行为可能造成重大危害的案件

有重大社会影响的案件

罚没金额10万至50万元的案件

其他立案查处案件

处罚案件（件）

回访案件（件）

回访率（%）

回访率未达到要求的原因