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1

2

3

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有

关

事

项

声

明

（一）申请换证前，接受继续教育时间累计不少于108小时，其中接受保险法律知识、职业道德和诚信教育时间累计不少于36小时；

是（　），否（　）

注：如果未能达到以上学时要求，请填写《保险中介从业人员继续教育过渡期内补足学时承诺表》

（二）自获证以来，未因欺诈和严重金融、保险违法违规行为受刑事或者行政处罚；

是（　），否（　）

（三）无故意不履行数额较大的个人债务行为。

是（　），否（　）

以上三项均已如实填写，如经查发现情况不实，本人承担一切相关法律责任。

申请人签名：　　　　　　　　

年　 月　 日

审核人意见

审核人签名：　　　　　　　　　年　　月　　日