非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数 户。
（二）全村有公厕 座。
五、环境卫生管理
（一）专职保洁员 人，兼职保洁员 人。
（二）环境卫生管理制度：①有 ②无
（三）是否做过专门的规划：①是 ②否
（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①是 ②否
（五）环境卫生经费投入 元/年。
（六）垃圾收运体系（组保洁，村收集，镇转运，县处理）是否建立：①是 ②否
六、病媒生物控制方面
（一）是否开展过灭鼠工作：①是， 次/年、投药点 个 ②否
（二）是否开展过灭蝇工作：①是， 次/年、喷药点 个 ②否
（三）是否开展过灭蚊工作：①是， 次/年、喷药点 个 ②否
（四）是否开展过灭蟑螂工作：①是， 次/年、投药点 个 ②否
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日
附表3.
入户调查表
___ ___市_____ __县___ ____乡镇 _______村 编号：□□□□□□-□□-□□
姓名：_____________ 出生年月：_______ 年 月 联系方式：________________
民族：①汉族 ②少数民族
文化程度：①高中及以上 ②初中 ③小学 ④文盲
一、基本情况
（一）家庭人口数_______人，常住人口数 人。
（二）家庭主要收入来源：
① 农业 ②养殖业 ③工业 ④外出务工 ⑤其他，请说明
（三）上一年度家庭收入 元，上一年度家庭医药费支出 元。
（四）最近两周家庭成员出现腹泻 人次，出现腹痛 人次，出现发热 人次。
（五）家庭饮用水类型：①沟/塘/渠/河水 ②井水 ③水窖水 ④泉水 ⑤自来水
（六）家庭用水量 吨/月。
（七）家庭饮水习惯：①喝生水 ②喝开水 ③瓶装矿泉水 ④桶装纯净水 ⑤其他：
（八）饭前便后是否洗手：①饭前洗手 ②便后洗手 ③都洗 ④都不洗 ⑤不一定
（九）庭院环境卫生：①干净 ②一般 ③较差
（十）室内卫生 ：①干净 ②一般 ③较差
二、生活垃圾、污水
（一）家庭生活垃圾产生量 公斤/天；
垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池 ②房子周围的固定点 ③随意丢弃
（二）家庭生活污水排放方式：①随意排放 ②明沟 ③暗沟 ④管道
污水排放地点：①河流 ②坑塘 ③农田 ④处理厂 ⑤随意排放
三、厕所与粪便无害化
（一）家庭厕所类型：
①三格式 ②双瓮式 ③沼气池式 ④粪尿分集 ⑤双坑交替 ⑥完整下水道水冲
⑦其他类型卫生厕所 ⑧非卫生厕所 ⑨无厕所
（二）厕所的位置：①室内 ②院内 ③院外
（三）厕室内情况
1．是否清洁：①清洁 ②不清洁
2．是否有臭味（调查者的主管判断）：①有 ②无
3．是否有蝇蛆：①有 ②无
4．是否有粪便暴露：①有 ②无
（四）粪便的处理方式：
①排入下水道 ②排入沟塘河道 ③土掩埋后施肥 ④高温堆肥 ⑤直接施肥
（五）农药化肥使用情况
使用农药名称（商品名） ，用量
使用化肥名称（商品名） ，用量
四、病媒生物
（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：
①猪圈 ②鸡/鸭/鹅圈 ③羊/牛/马/驴圈 ④柴草垛 ⑤垃圾投放点
⑥水厕/旱厕 ⑦污水沟（管） ⑧死水池（塘） ⑨废品收购站
（二）厨房面积： m2，发现蟑螂成若虫 个，活卵鞘数 只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数 个。
（三）厨房内有无发现鼠迹：①有（ 处） ②无。
（四）厨房内有无发现苍蝇：①有（ 只/3分钟） ②无。
（五）家庭周围（30米范围内）积水容器 个，其中发现蚊虫幼虫的容器 个。
调查员姓名： 调查日期： 年 月 日
附表4
土壤采集与检测结果报告表
采样点编号：□□□□□□-□□
市 县 乡 村
一、采样情况
（一）采样地点：经度 ，纬度 ，海拔 米。
（二）土壤颜色：
（三）土壤质地：①砂土 ②壤土 ③粘土
（四）土壤湿度：①干 ②潮 ③湿 ④重潮 ⑤极潮
（五）植物根系：①无根系 ②少量 ③中量 ④多量 ⑤根密集
（六）（检测重金属的土壤样品）采样重量 g。
（七）（检测重金属的土壤样品）风干后重量 g。
采样日期： 年 月 日 采样人：
二、检测结果：
指 标
| 结果
| 检测日期
| 检验人
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蛔虫卵
| 蛔虫卵数（个/ g）
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其中活卵数（个/ g）
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重金属
| 铅（mg/kg）
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镉（mg/kg）
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