附表3：
医疗事故争议处理情况统计表
填报单位：（盖章） 填报人： 填报时间：
争议名称
| 发生时间
| 涉及科室
| 主要争议内容
| 处理途径
| 是否医疗事故鉴定（若经鉴定，填写事故等级、责任程度）
| 是否医疗损害鉴定（若鉴定，填写原因力大小、伤残等级）
| 解决方式（见注1）
| 处理结果（见注2）
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协商 解决
| 第三方调解
| 行政 调解
| 民事 诉讼
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注：1.解决方式分为6类：①未鉴定经双方协商解决，②未鉴定经行政调解解决，③经鉴定双方协商解决，④经鉴定行政调解解决，⑤经法院调解解决，⑥经法院判决解决。2.处理结果请详细填写补偿金额以及相关责任人处理情况，若有法院判决书摘写主要内容。3.本表填写不够可附纸。
