申请单位（公章）：
申请日期： 年 月 日
附件二
船舶防污染作业申报单位信誉类别申请表
单位名称
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| 公司地址
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| 联系人
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| 电话
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| 传真
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| 防污染作业代理申报项目
| □ 船舶洗舱
| □ 船舶驱气
| □ 船舶排放压载水
| □ 船舶舷外烤铲及油漆作业
| □ 船舶排放洗舱水
| □ 船舶在港内使用焚烧炉
| □ 其他
| 上一年度从事船舶防污染作业代理申报数量统计
| □ 船舶洗舱
| （共 艘次）
| □ 船舶驱气
| （共 艘次）
| □ 船舶排放压载水
| （共 艘次）
| □ 船舶舷外烤铲及油漆作业
| （共 艘次）
| □ 船舶排放洗舱水
| （共 艘次）
| □ 船舶在港内使用焚烧炉
| （共 艘次）
| □ 其他
| （共 艘次）
| 上一信誉年度扣分情况
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| 本年度申请信誉类别
| □ A □ B □ C
| 其他情况说明
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