□责令限期3天改正未通过《
药品经营质量管理规范》认证仍在进行药品经营的行为（于 年 月 日前）
□责令立即改正未按《
药品经营质量管理规范》规定经营药品的行为（于 年 月 日前）
如你单位对本通知不服，可以在收到本通知书之日起六十日内向
人民政府或
食品药品监督管理局申请行政复议；也可以在三个月内直接向上海市
区人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，本通知不停止执行。
上海市食品药品监督管理局
年 月 日
本通知书于 年 月 日 时 分收到。
当事人签名：
执法人员签名：
见证人签名： 年 月 日
（本文书一式二联，一联交当事人，一联随案存档）
附表1
受理编号：
申请单位： （公章）
填报日期： 年 月 日
受理日期： 年 月 日
上海市食品药品监督管理局制
填报说明
1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称（学历）情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称（学历）证书的复印件。
3、认证申请书及其他申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。
企业名称
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| E-mail
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通讯地址
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| 电话
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| 邮编
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注册地址（经营地）
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营业执照住所地址
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办公地址（限连锁）
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仓库地址
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| 仓库总面积
（建筑面积m2）
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经济性质
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| 经营方式
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经营范围
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开办时间
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| 职工
总人数
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| 上年销售额（万元）
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法定代表人
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| 职务
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| 执业药师或技术职称
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企业负责人
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| 职务
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| 执业药师或技术职称
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企业质量负责人
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| 职务
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| 执业药师或技术职称
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质量管理部门
负责人
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| 职务
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| 执业药师或技术职称
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联系人
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| 电话
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| 传 真
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一年内有无违规经营或经销假劣药品问题
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问题的说明
违规经营或经销假劣药品
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| 企 业 基 本 情 况
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