注：1、各市（单位）按申报指南所列扶持领域对申报项目排序，并汇总小计；
2、所属区域指该项目属“两区”内哪一个区域。
附件4：
专项资金申请表
项目单位（盖章）： 单位：万元
| 建设项目基本信息 | （1）项目名称 | |
| （2）项目单位名称 | |
| （3）项目单位注册资金 | |
| （4）项目建设地点 | |
| （5）项目建设性质 | |
| （6）项目起止时间 | |
| （7）项目建设内容及申请资金用途 | |
| （8）项目技术先进性说明 | |
| （9）当前项目进展情况 | |
| （10）项目审批、核准或备案文件（文号） | |
| （11）土地、海域使用审批文件（文号） | |
| （12）规划主管部门意见（文号） | |
| （13）环境保护主管部门意见（文号） | |
| （14）贷款合同或协议情况 | |
| （15）预计投资回收期 | |
| （16）项目预期效益 | 年新增生产能力 | |
| 年新增销售收入 | |
| 年新增利润 | |
| 其他 | |
| 建设项目投资信息 | （1）项目总投资 | |
| 其中：财政资金 | |
| 银行贷款 | |
| 自筹资金 | |
| 外商投资 | |
| 其它投资 | |
| （2）到2011年底已完成投资 | |
| （3）2012年计划投资 | |
| 申请事项 | 申请专项资金类型及金额 | 贷款贴息 | 合作贷款 | 财政补助 |
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| 备注 | 项目负责人： | 联系电话（手机）： |
