序号

考核（扣分）项目

自查扣分

扣分原因（存在问题）

整改措施

1

2

3

4

5

6

7

8

9

小计

证券经营机构（签章）：　　　　　　　　　　　负责人（签字）：

备注：填表时可根据实际情况增加行数，扣分原因和整改措施若填写不下，可另附纸张。