北京市质量技术监督局制
填写说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章；
5、该表一式两份（企业公章复印无效）：
企业承诺
1．提供的自查报告审查材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．本单位将严格遵守《
中华人民共和国产品质量法》和《
中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年 月 日
（公章）
一、企业基本情况年变化一览表
变更事项
| 获证时
现法人代表
现经济性质
现营业执照编号
现企业代码
现卫生许可证编号
现企业总人数
现企业技术人员数
米2
现占地面积
米2
米2
现建筑面积
| 变更后
万元
现固定资产
万元
万元
现流动资金
万元
万元
*年销售额
万元
万元
*年 利 润
万元
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企业名称
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住所
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生产地址
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法定代表人
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企业负责人
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经济类型
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营业执照注册号
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组织机构代码
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从业人员总数
变化值
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专业技术人员数
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占地面积
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注册资金（万元）
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固定资产（万元）
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年总产值（万元）
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年销售金额（万元）
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必备的生产条件（包括设备、工装、检测仪器等）
| □未变化
□变化（□设备 □工装 □检测仪器 □其他）
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注：
1、各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠；
2、企业名称、住所、生产地址、法人代表、营业执照、组织机构代码、生产条件等变化的，需提供相关的证明材料复印件。
二、获证产品基本情况
他需要说明的情况
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产品单元
| 产品品种、规格型号
| 证书编号
| 证书有效期
| 发证日期
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备注：其他需要说明的情况一栏应填写企业是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因
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