项目名称

建设单位

项目地址

法人代表

联系人及联系电话

项目内容及开竣工时间

行业类别

总投资（万元）

环保投资（万元）

项目基本

情况

项目性质

新建（ ）　扩建（ ）　搬迁（ ）　技改（ ）

排污情况

废水（）废气（）噪声（）危废（）辐射（）其他：

环评单位及联系人、联系电话

环评审批部门、文号及时间

试生产时间

试生产规模

整体（ ）　分期规模：

主体工程

建设情况

环评污染防治设施和措施（或生态保护措施）落实情况

其他情况

说明

环保行政

主管部门

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）

经办人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日