| 检查时间： 检查人员： |
| 企业名称及性质（以营业执照为准）： |
| 企业负责人 | | 联系电话 | |
| 开采矿种 | | 开采方式 | |
| 开采规模 | | 从业人员数量 | |
| 2009年以来事故情况： |
| 项 目 | 检 查 内 容 | 检 查 标 准 | 检 查 结 果 |
| 证照管理情况 | 采矿许可证 | 依法取得了相关证照，并在有效期内 | |
| 安全生产许可证 | |
| 工商营业执照 | |
| 民用爆破物品使用许可证 | |
| 主要负责人 | |
| 安全生产承诺责任分解情况 | 《企业法定代表人安全生产承诺书》签订情况 | 签订了《企业法定代表人安全生产承诺书》，层层分解落实了安全生产责任，并签订了《安全生产目标管理责任书》 | |
| 《安全生产目标管理责任书》签订情况 | |
| 安全生产管理机构建立人员配备情况 | 安全管理机构设立情况 | 设立了专门的安全管理机构；按规定配备了“三大员”；大、中型矿山采矿、安全等专职专业技术人员配置不少于5人，小型矿山专（兼）职专业技术人员不少于3人。按规定标准配备了特种作业人员，并持证上岗；建立了企业安全生产管理档案 | |
| “三大员”配备情况 | |
| 专职安全管理人员配备及持证上岗情况 | |
| 特种作业人员配备及持证上岗 | |
| 从业人员全员教育培训情况及建立了企业安全管理档案 | |
| 生产工艺系统情况 | 落实分台阶（分层）开采 | 遵循自上而下开采顺序，执行分台阶开采并符合设计要求。小型露天采石场不能采用分台阶开采的，应当自上而下分层开采 | |
| 中深孔爆破开采技术 | 自然条件允许的露天矿山必须使用中深孔爆破技术；不具备使用中深孔爆破技术的小型露天采石场，必须经安监部门批准 | |
| 采用机械装运、液压锤二次破碎 | 使用机械化铲装作业和液压锤二次破碎 | |
| 排土场 | 排土场的排土工艺、排土顺序、阶段高度、总堆置高度、安全平台宽度、总边坡角以及相邻阶段同时作业超前堆置距离符合设计要求 | |
| 现场管理情况 | 是否存在“三违”“三超”行为 | 无“三违”“三超”行为 | |
| 图纸管理 | 总平面图、开拓系统图等图纸齐全并及时更新 | |
| 新改扩建项目管理情况 | 项目的审批、核准、备案 | 依法履行了项目的审批、核准、备案手续；安全预评价报告进行了备案；初步设计《安全专篇》经审查批准；施工和监理队伍的资质合法有效，符合要求 | |
| 安全预评价报告是否通过评审和备案 | |
| 《安全专篇》是否通过审批 | |
| 施工和监理队伍是否具备相应的资质 | |
| 外包施工队伍管理情况 | 是否取得安全生产许可证 | 依法取得了安全生产许可证；在项目所在地县级安监部门履行了备案手续；同发包企业签订了安全管理协议 | |
| 是否在项目所在地县级安监部门履行了备案手续 | |
| 是否同发包企业签订了安全管理协议 | |
| 安全标准化创建情况 | 是否制定了安全标准化建设方案 | 制定了安全标准化建设方案，并组织开展创建工作 | |
| 是否达到安全标准化等级 | 达到了安全标准化等级 | |
| 检查组意 见 | 年 月 日 |
| 被检查单 位意 见 | 年 月 日 |
