申 请　单　位（盖章）

： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申请网站名称

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受　　理　　机　 关

： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

审　 查　机　关

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申请单位名称

申请网站名称

原互联网药品交易服务资格证书编号

互联网药品交易服务的范围

申请单位地址（详细填写）

申请单位

企业法定代表人

邮编

电话

（区号）

（　　　）

传真

网站主服务器所在地地址/

域名/IP地址

（详细填写）

网站其它服务器所在地

地址/域名/IP地址

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姓名

联系电话

传真

网站负责人

网站联系人

熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况

姓名

毕业学校/专业

对药品管理法律、法规和药品知识的熟悉程度

技术职称

熟悉 □ 一般 □

熟悉 □ 一般 □

熟悉 □ 一般 □

熟悉 □ 一般 □

互联网药品交易服务企业的上级单位或投资者名称

互联网药品交易服务企业的上级单位或投资单位的地址（详细填写）

邮编

电话

（区号）

传真

网站的栏目设置和主要内容

食品药品监督管理部门意见

（受理意见）

（加盖公章）

　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

食品药品监督管理部门意见

（审核意见）

（加盖公章）

　　　　　　　　　　年　　 月　　 日