填表人： 填报日期： 年 月 日
附件4
互联网药品交易服务证书
编号：
互联网药品交易服务项目变更申请表
申请单位（盖章）
| ：
| 网站名称
| ：
| 交易服务范围
| ：
| 受理机关
| ：
| 审查机关
| ：
|
国家食品药品监督管理局制
| 变更前
| 变更后
| 提供互联网药品
交易服务的单位名称
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| 提供互联网药品
交易服务的单位地址
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| 互联网药品交易
服务网站名称
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| 网站服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）
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| 提供互联网药品交易服务企业的法定代表人
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| 网站栏目的设置
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食品药品监督
管理部门意见
| （受理意见）
（加盖公章）
年 月 日
|
食品药品监督
管理部门意见
| （审核意见）
（加盖公章）
年 月 日
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