在校学生以学校为单位组织参保,由学校代收参保金,统一上缴指定银行,每年9月1日至次年8月31日为保险年度,每年9月1日至30日按照缴费标准一次性缴纳个人参保金。
享受城镇居民低保、重残、五保户和特困家庭人员的个人缴费由政府代缴。
(三)统一个人帐户基金。自2011年1月1日起,建立居民个人帐户基金每人每年标准为40元,全部划入个人IC卡内,由本人用于门诊费用消费,累计下年结存,超支自付,也可充减下年缴费基金用。学生个人帐户基金以(青人社厅发[2010]131号)文件执行。同时废止原门诊费80元报销比例制度。
全州提取风险储备基金,占总基金的5%,用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。分年度提取,累计达到总基金的20%后不再提取,若当年使用风险基金,则在下年补足。
(四)统一住院和特殊门诊支付范围。
(1)首次居民参保观察期为三个月,期满后再按居民基本医疗保险政策进行报销。
(2)住院起付统一标准为:一级250元;二级350元;三级450元。
(3)住院报付统一比例为:一级75%;二级65%;三级45%。
(4)最高支付封顶线:最高支付限额为8万元。
(5)特殊门诊补助标准:居民特种病鉴定由县级二级以上定点医疗机构进行。门诊特殊病种类同于职工病种范围,其补助标准为400元(包括个人门诊40元),不设起付线,补助比例为发生门诊医药总费用的50%。
(6)自参保年起,对连续参保缴费的城镇居民,住院费用报销比例在规定补助基础上,连续参保缴费满一年增加补助一个百分点,连续增补,最高增补限额比为十个百分点(即十年增补比例)。
(7)异地居住、外地打工、探亲、访友时居民所发生的门诊住院费用,必须在当地定点医疗机构及公立医院就医,医疗费用现由自己垫付,但两周内必须向所在参保辖区的医保经办机构以电话或入院通知、传真形式备案,出院后持发票、出院证明、医药费清单、病历首页复印件盖章及医院等级证明等方可申请报销医药费用。
(五)统一经办流程。参保登记,基金征缴,卡证发放在社区,就医购药在定点的医疗机构和零售药店,实行刷卡垫付制。待遇支付,基金管理,特殊病种认定,“两定点”费用结算在各级经办机构。全州实行统一的基本医疗保险业务、经办流程和管理流程,州级医保经办机构负责对各县经办机构的业务指导,对全州医保经办机构、经办流程的规范化,标准化,统一化和专业化进行全程监督。
(六)统一管理。统一“两定点”、“三目录”,“一结算”的管理,“两定点”管理与职工医保相同,“三目录”严格执行青海省相关文件规定执行。
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