第二十六条 本办法自2011年10月1日起实施，暂行期两年。
第二十七条 本办法由湖南省卫生厅负责解释。
附件：1、湖南省医师多点执业注册申请书
2、湖南省医师多点执业第一执业地点同意医师新增执业地点证明（参考样式）
3、湖南省医师多点执业聘用证明（参考样式）
4、湖南省医师取消多点执业注册申请表
附件1：
湖南省医师多点执业注册申请书
姓 名：
医 师 资 格 类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
湖南省卫生厅监制
填 表 说 明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医、公共卫生。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
医师姓名
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| 性 别
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| 照片
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民 族
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| 年 龄
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学 历
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| 专 业
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身份证号码
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| 健康状况
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地址及邮政编码
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医师资格证书编码
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| 发证机关
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| 发证日期
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医师执业证书编码
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| 发证机关
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| 发证日期
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执业类别
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| 执业范围
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专业技术职务任职资格
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| 发证机关
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| 发证日期
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最近一次医师定期考核时间、机构及结果
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何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
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已注册执业地点全称
| 医师执业注册日期
| 注册卫生行政部门
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拟增加执业地点全称
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其他需要说明的情况
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医师本人意见
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申请人签名： 申请日期： 年 月 日
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第一执业地点医疗机构意见：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日
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拟增加执业地点医疗机构意见：
类 别：
聘用科目：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日
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拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：
类 别：
聘用科目：
经办人签名：
负责人签名： （公章）
年 月 日
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