单位

名称

通讯

地址

邮编

负责人

姓名

职务

职工

人数

联系人

姓名

办公

电话

移动

电话

所获

奖励

主

要

业

绩

（字数在2000字左右，可另加页）

推荐单位意见

（盖章）

年　 月　 日

主管部门

审核意见

（盖章）

年　 月　 日