（三）居民医保统筹基金最高支付限额（即医保封顶线），一、二类参保人员为30000元，三类参保人员为50000元。
（四）连续参保的成年女居民，在连续参保的第二个年度，如发生符合计划生育政策规定的生育，且未享受生育保险待遇的，由城镇居民医保基金支付一次性生育医疗费用补贴。妊娠单胎顺产的一次性补贴标准为300元；难产（需符合剖宫产手术指征）、多胞胎及产妇或婴儿死亡的，一次性补贴标准为500元。生育医疗费用一次性补贴的领取由参保居民在生育结束之日起，180日内向经办机构申领，并提供以下有效证件及材料：居民所在社区或街道办事处开具的计划生育证明，乡（镇）政府、城市街道办事处发放的《计划生育服务手册》或县级以上人口和计划生育行政部门发放的《二孩生育证》，以及医疗保健机构出具的婴儿出生医学记录证明（首页）（原件、复印件一份）、生育医疗费用原始票据以及本人身份证明。
第六十六条 医保统筹基金最高支付限额，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门，根据本市职工年平均工资、居民可支配收入，以及医保基金运行情况提出调整意见，报市政府批准后执行。
第六十七条 长期异地居住或安置的退休参保职工，或男性年满60周岁、女性年满55周岁以上参保居民，由本人提出申请，所在单位或个人于每年1月，统一到参保所在地经办机构办理异地安置登记手续。其符合医保规定的门诊医疗费用从本人个人账户（或个人门诊补贴）中支付；需住院治疗时，应在当地基本医疗保险定点医疗机构就医，并及时向参保所在地经办机构报告。在出院后180天内，凭相关资料到参保所在地经办机构按照规定报销医疗费用。起付线以上、最高支付限额以下医疗费用的个人自付比例，在按本办法第六十四条、第六十五条规定执行的基础上，自治区内居住的增加10%，自治区外居住的增加15%。
第六十八条 参保人员因病情需要转院治疗的，按逐级转院原则进行。转市外治疗的条件是：限于技术和设备条件本市不能治疗的危重疑难病症；经市本级医疗机构或专科医疗机构、专家会诊仍没有确定的疑难病症。
（一）凡要求办理转院手续的，由患者或家属提出申请，原诊疗的定点医疗机构提出建议，报所在地经办机构批准后方可转院。
（二）因病情危急不能及时按规定办理转院手续的，须在转院就医后5个工作日内补办手续。
（三）转院所发生的医疗费先由个人垫付，在出院后180天内，凭医疗机构出具的出院小结、疾病证明书、相关检查报告、医疗费用明细清单、原始有效票据等，到所在地经办机构按规定报销。起付线以上、最高支付限额以下医疗费用的个人自付比例，在按本办法第六十四条、第六十五条规定执行的基础上，转自治区内的增加10%，转自治区外的增加15%。
第六十九条 凡不符合转院条件，而患者或家属要求转到市外住院治疗的，其属于医保支付范围的医疗费用，报销时按本办法第六十八条第（三）项规定的报销办法和个人自付比例计算，但最高支付限额为上年度所参加医保类别的参保人员住院人均统筹支付医疗费用数额。
第七十条 参保人员在异地发生急发病的，应到当地医保定点机构就诊，符合医保支付规定的门诊医疗费用从本人个人账户（或个人门诊补贴）中支付；需住院治疗时，应及时向参保所在地经办机构报告，在出院后180天内，凭医疗机构出具的住院病历、出院小结、疾病证明书、相关检查报告、医疗费用明细清单、原始有效票据等资料到参保所在地经办机构按规定申请医疗费用报销。报销时按本办法第六十八条第（三）项规定的个人自付比例计算。
第七十一条 定点医疗机构、零售药店和参保人员应严格遵守国务院有关部门及自治区制定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险医疗服务项目以及相应的管理规定。超出规定的诊疗、服务、药品和材料费用，医保基金不予支付。
第七十二条 参保人员特殊情况医疗费用支付原则：
（一）因自杀、自伤、自残（精神病发作除外）、酗酒及本人服用（吸食、注射）毒品、打架斗殴或其他违法行为造成的伤害，以及交通事故所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
（二）未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物的，从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动而导致意外的，以及应得到民事赔偿（如医疗事故、意外事故等）所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
（三）工伤、生育等发生的医疗费用，按有关规定执行。
（四）由他人承担全部责任的交通事故、他伤他杀等发生的医疗费用，自司法部门立案调查之日起一年后无法结案的，可先由医保统筹基金按规定垫付。司法部门结案后，由承担责任人归还医保统筹基金垫付的医疗费用。司法部门认定责任人无经济能力支付受害人医疗费用的，可由医保统筹基金按规定报销。
第七十三条 参保职工因公出差或法定探亲假期内在异地发生急发病的，应到当地医保定点机构就诊，符合医保支付规定的门诊医疗费用从本人个人账户支付；需住院治疗时，应及时向参保所在地经办机构报告，在出院后180天内，凭医疗机构出具的住院病历、出院小结、疾病证明书、相关检查报告、医疗费用明细清单、原始有效票据及用人单位证明（附差旅报销凭证复印件）等资料到参保所在地经办机构办理申请医疗费用报销手续，符合规定的住院费用按本办法第六十四条规定报销。
因公需长期（六个月以上）驻外地的，由用人单位将驻外人员名单报送参保所在地经办机构办理备案手续，未办理备案手续的，其在异地发生的医疗费用不予支付。驻外人员发生的住院费用，报销时自治区内发生的按本办法第六十四条规定报销，自治区外发生的按本办法第六十八条第（三）项规定的个人自付比例计算。
第七十四条 参保人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加和重复享受待遇。因单位或个人原因造成重复参保的，责任由单位或个人承担；已缴交的医保费不予退还，转入统筹基金。
第七十五条 参保人员应凭《医保证》和《医保卡》在定点医疗机构、零售药店就医、购药和结算医疗费用。个人账户、统筹基金应支付的部分，凭《医保证》和《医保卡》记账，由医疗保险经办机构与定点机构结算；其余应由个人承担的费用，由个人现金支付。
