单位名称

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联系人（联系电话）

法定代表人

技术负责人

单位基本情况及自荐理由：

自荐检验类别及检验项目：

所附资料：（卫生安全性检验机构请在提交的资料前打√）

□ 国产非特殊用途化妆品备案指定检验机构自荐报告

□ 法人资格证明材料（复印件）

□ 国家有关认证认可部门颁发的资质认定证书及附表（复印件）

□ 实验动物使用许可证（复印件）

□ 卫生化学实验室、微生物实验室、毒理学实验室，以及有关卫生安全性检验实验室的情况介绍，并附实验室（包括动物实验室）平面布局图

□ 卫生化学、微生物、毒理学检验仪器设备一览表和卫生化学、微生物、毒理学检验人员、管理人员基本情况一览表，其内容应当与国家有关认证认可部门颁发的资质认定证书信息一致

□ 既往完成相关工作总结报告，包括能代表本单位卫生安全性检验能力的典型试验报告资料

□ 其他参考资料

　　单位法定代表人签字　　　　　　　　　单位公章

年　 月　 日　　　　　　　　　　年　 月　 日

所附资料：（人体安全性检验机构请在提交的资料前打√）

□ 国产非特殊用途化妆品备案指定检验机构自荐报告

□ 法人资格证明材料（复印件）

□ 化妆品皮肤病诊断机构资质证明文件（复印件）

□ 人体安全性检验实验室有关的情况介绍，并附实验室平面布局图

□ 人体安全性检验仪器设备一览表和人体安全性检验人员及管理人员基本情况一览表

□ 既往完成相关工作总结报告，包括能代表本单位人体安全性检验能力的典型试验报告资料

□ 其他参考资料

　　单位法定代表人签字　　　　　　　　　 单位公章

年　 月　 日　　　　　　　　　　年　 月　 日