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省（市）安全生产监督管理局监制
承 诺 书
本单位自愿申请参加
年度生产经营单位安全生产诚信评估。
本单位承诺，此次申请安全生产诚信评估中所提交的证明材料、数据和资料是经本单位慎重核实、整理后完成的，全部真实、合法、有效，复印件与原件内容相一致。本单位将对申报材料内容的真实性、准确性负责。
单位盖章：
法定代表人签字：
年 月 日
| 一、企业基本情况
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企业全称
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经营地址
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企业主
营业务
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二、企业安全生产信息
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负责安全生产管理的部门
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专职安全管理人数
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兼职安全管理人数
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部门负责人姓名
| | 联系电话
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安全生产管理制度规范建立健全状况
| □岗位责任与安全生产职责制度 □检查制度 □培训教育制度
□ □危化品管理制度 □特种设备与作业制度 □动火管理制度
□ □设备与检修管理制度 □事故报告与处理制度
□ □事故隐患及危险源管理制度 □劳防用品管理制度
□ □奖惩考核制度 □安全生产操作规程
□ □其他：
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安全生产责任制建立和落实状况
| 是否建立安全生产责任制
| □ 已建立 □正在建立 □未打算建立
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是否签订安全生产责任书
| □ □企业负责人签订
□ □企业负责人和安全管理人员签订
□ □全员签订
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员工培训
教育状况
| 员工总数
| 人
| 受过安全培训的员工人数
| 人
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受过“四新”培训的员工人数
| 人
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安全员
| 人
| 受过安全培训的安全管理人数
| 人
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特种作业人数
| 人
| 受过安全培训的特种作业人数
| 人
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安全生产保险缴纳
| 工伤保险缴纳人数
| 人
| 当年工伤保险缴纳总额
| 元
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商业保险缴纳人数
| 人
| 当年商业保险缴纳总额
| 元
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安全伤亡事故状况
| 近两年有无发生安全伤亡事故： □有 □无
若有继续填写下表：
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发生时间
| 死亡人数
| 重伤人数
| 轻伤人数
| 事故原因
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三、企业近两年获得的资质、认证和荣誉
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企业获得的资质
| 资质名称
| 授予单位
| 有效时间
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企业质量认证记录
| 认证名称
| 认证单位
| 认证时间
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企业安全奖励记录
| 荣誉称号、奖励名称
| 授予单位
| 授予时间
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| 企业安全处罚记录
| 被查处内容
| 查处单位
| 查处时间
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