附件4：

　　一、适应症及禁忌症
　　患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。
　　（一）适应证-终末期肾病
　　透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m²；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m²。
　　当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。
　　（二）禁忌症
　　无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：
　　1、颅内出血或颅内压增高；
　　2、药物难以纠正的严重休克；
　　3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭；
　　4、活动性出血；
　　5、精神障碍不能配合血液透析治疗。
　　二、血管通路的建立
　　临时血液透析患者可以选用临时血管通路，需较长期血液透析患者应选用半永久管植入术或动静脉内瘘成形术。
　　三、透析处方确定及调整
　　（一）首次透析患者（诱导透析期）
　　1、透析前应有肝炎病毒、HIV和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及血透机安排。
　　2、确立抗凝方案 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择。
　　3、确定每次透析治疗时间。
　　4、确定血流量。
　　5、选择合适膜面积透析器（首次透析应选择相对小面积透析器），以减少透析失衡综合症发生。
　　6、透析液流速可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中发生严重透析失衡表现，可调低透析液流速。透析液成份常不作特别要求，可参照透析室常规应用。温度常设定为36.5℃左右。
　　7、确定透析超滤总量和速度 根据患者容量状态及心肺功能、残余肾功能等情况设定透析超滤量和超滤速度。
　　8、透析频率：诱导透析期内为避免透析失衡综合症，建议适当调高患者每周透析频率。根据患者透前残余肾功能，可采取开始透析的第一周透析3～5次，以后根据治疗反应及残余肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2～3次透析，每次4小时。
　　（二）维持透析期
　　维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重，评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方。透析处方同前。
　　四、血液透析操作（一般由专业护士完成）
　　物品准备→开机自检→安装管路及透析器→密闭式管路预冲→建立体外循环→血液透析→密闭式回血。
　　血液透析费包括：管路及透析器1套、透析液1人份、穿刺针2支、生理盐水6瓶、消毒耗材、血液透析操作费。
　　五、血液透析中急性并发症及处理［依据卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》］。
　　六、透析患者的管理及监测
　　包括建立系统完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并做出相应处理。
　　（一） 建立系统完整的病历档案 应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。
　　（二） 透析间期的患者管理：加强教育，纠正不良生活习惯，饮食控制等。
　　七、血液透析患者长期并发症和合并症定期评估与处理［依据卫生部《血液净化标准操作规程（2010版）》］。

　　附件5：

　　一、腹膜透析的适应症及禁忌症
　　患者是否需要腹膜透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。
　　（一）适应症
　　腹膜透析适用于多种原因所致的终末期肾脏病患者的治疗。
　　下列情况可优先考虑腹膜透析：
　　1．老年人、婴幼儿和儿童。
　　2．有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。
　　3．血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败。
　　4．凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。
　　5．尚存较好的残余肾功能。
　　6．偏好居家治疗，或需要白天工作、上学者。
　　7．交通不便的农村偏远地区患者。凝血机制障碍有出血倾向者更适于腹膜透析治疗。
　　（二）禁忌症
　　1、绝对禁忌证
　　（1）慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少。
　　（2）严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。
　　（3）难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等。
　　（4）严重腹膜缺损。
　　（5）精神障碍又无合适助手的患者。
　　2、相对禁忌证
　　（1）腹腔内有新鲜异物，如腹腔内血管假体术，右室－腹腔短路术后 4 个月内。
　　（2）腹部大手术3 天内。
　　（3）腹腔有局限性炎性病灶。
　　（4）炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎。
　　（5）肠梗阻。
　　（6）严重的全身性血管病变，如多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者，由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。
　　（7）严重的椎间盘疾病。
　　（8）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者，但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。
　　（9）慢性阻塞性肺气肿。
　　（10）高分解代谢。
　　（11）硬化性腹膜炎。
　　（12）极度肥胖。
　　（13）严重营养不良　常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。
　　（14）其他　不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。
　　（三）腹膜透析退出指征：依据卫生部《腹膜透析标准操作规程》【2011版】
　　二、腹膜透析用管路的建立
　　长期腹膜透析患者需行腹膜透析管置入术（可以选用Tenckhoff直管/卷曲管置入腹腔，连接外管建立腹膜透析通路）。腹膜透析导管及出口处的护理及拔管与再置管的指征见卫生部《腹膜透析标准操作规程》【2011版】。
　　三、腹膜透析患者宣教
　　由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关感染的关键措施之一。患者的培训主要由腹膜透析专职护士承担，培训计划要个体化。
　　（一）治疗前宣教
　　1．置管手术前，详细地了解患者的病情，评估患者的家庭环境、心理状况及对疾病的认知度。
　　2．向患者讲述腹膜透析的原理、适应证、禁忌证等，及手术前结合病情向患者简述腹膜透析置管手术的过程。
　　（二）开始治疗宣教
　　1.正确腹膜透析操作的培训（管路的正确连接及注意事项，灌入液体的速度和引出液体的颜色、出量等情况）。
　　2.饮食及活动注意事项。
　　（三）随访中的宣教和再培训
　　四、腹膜透析操作
　　将一定量的腹膜透析液灌入腹腔后，停留一段时间后，又部分或全部引流出腹腔的过程称为一个腹膜透析周期。具体换液操作步骤见卫生部《腹膜透析标准操作规程》【2011版】。
　　一个腹膜透析周期费用：包括一袋腹透液、一个碘伏帽。每天需3-4个腹膜透析周期。
　　五、透析处方确定及调整
　　（一）透析处方确定：腹膜透析的模式及剂量应强调个体化。开始腹膜透析时，应首先制定初始透析处方。透析后 2 ～ 4 周进行初次腹膜平衡试验，同时进行透析充分性评估，根据评估结果调整透析处方，直至达到治疗目标。
　　CAPD 适用于绝大多数患者，推荐应用。根据残余肾功能，提供参考的初始透析剂量：① 肾小球滤过率（GFR）＞2 ml/min：CAPD：2.0L×2～4次/d ② 肾小球滤过率（GFR）≤2 ml/min：CAPD：2.0L×3～5 次/d。
　　目前常用的透析液葡萄糖浓度为 1.5％、2.5％和 4.25％三种。应尽量采用低浓度葡萄糖腹膜透析液。
　　（二）腹膜透析处方调整：调整腹膜透析处方的依据是腹膜转运特性、残余肾功能、患者的临床状态及体表面积。根据腹膜平衡试验（PET）结果，结合残余肾功能，及时调整透析剂量；并监测患者的尿毒症临床症状及相关检查结果，包括营养、贫血、电解质等，必要时增加透析剂量。

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