填报单位：（章） 填报日期： 年 月 日
注：
1、现有医疗器械经营企业包括辖区内持有《医疗器械经营企业许可证》企业及经营不需办证产品企业。
2、持有《医疗器械经营企业许可证》企业包括辖区内自治区局审批及受自治区局委托审批的医疗器械经营企业。
3、违法违规事件指在群众中影响较大的事件。
4、信用等级的评定应严格按《广西壮族自治区医疗器械安全信用分级管理办法（试行）》（桂食药监办[2007]53号）规定统计，四个信用等级企业之和应等于持有《医疗器械经营企业许可证》企业总数。
5、此表于每年11月20日前随日常监督管理工作总结上报。
附件2
拟公告注销医疗器械经营企业许可证的企业情况表
填报单位：（章） 填报日期： 年 月 日
序号
| 企业名称
| 许可证号
| 法定代表人
| 负责人
| 违法违规情况
| 处理意见
| 许可证审批部门
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自治区局
| 市局
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