淄博市卫生局关于加强医疗机构监督管理推进全市卫生系统“两好一满意”活动深入开展的通知
（淄卫字[2008]166号）
各区县卫生局，高新区卫生处，大企业卫生处，市属医疗机构，市管医院：
根据省卫生厅《关于深入开展“两好一满意”活动进一步加强医疗机构监督管理的通知》（鲁卫法监[2008]5号）精神，为推动全市卫生系统“两好一满意”活动深入开展，提高各级医疗机构服务质量水平，巩固、扩大打击非法行医专项整治成果，切实保障人民群众健康权益，现就加强全市医疗机构监督管理工作提出如下要求，望认真贯彻落实。
一、提高认识，切实履行监督管理职责
㈠高度重视医疗机构监管工作。医疗机构承担着治病救人、救死扶伤的光荣职责，与人民群众的切身利益密切相关，是卫生系统为人民服务的重要窗口，医疗机构的服务质量和服务水平直接体现卫生行业的管理水平和行业形象。各级卫生行政部门要站在落实科学发展观、构建和谐社会的高度，重视广大人民群众对医疗服务的意见和要求，正视医疗服务市场在依法执业和行业作风建设方面存在的问题，切实增强医疗机构监管的紧迫感、责任感和使命感。
㈡切实履行好监管职责。依法加强医疗机构监管，切实保障人民群众健康权益是法律赋予卫生行政部门的一项重要职责。各区县卫生局要认真履行监督职责，按照全市卫生系统“两好一满意”活动要求，进一步规范监督行为，保证监督质量。要坚持以人为本的理念，坚持监督与服务相结合的原则，探索和推广人性化执法，充分发挥卫生监督对医疗机构的规范、指导和促进作用，积极规范医疗服务行为，严肃查处违法违规行为，保证医疗服务质量，推动行风建设，树立卫生系统良好形象。
二、强化监督检查，着力提高医疗机构依法执业水平
㈠明确检查范围。各区县卫生局及卫生监督机构要按照属地管理和“谁发证谁监管”的原则，依法对辖区内医疗机构开展监督检查。我局将组织对市属医疗卫生单位、市管医院及区县部分二级公立医疗机构的监督检查。各区县卫生局组织开展辖区内中医院、妇幼保健院和其他医疗机构的监督检查。
㈡突出检查重点。各区县卫生局和卫生监督机构要按照《
执业医师法》、《
母婴保健法》、《
医疗机构管理条例》等法律法规和规章规定，以省卫生厅制定的《医疗机构监督检查基本标准》为主要内容，制定具体方案，涵盖现行法律规定的与医疗机构依法执业密切相关的所有环节。
㈢完善检查方式。一是提高针对性。监督检查之前，要组织对被检查单位进行暗访、对患者（就医者）进行问卷调查，了解被检查单位存在的问题，使检查工作有的放矢；二是提高技术性。组织有关临床专家共同参与监督检查，积极探索开展消毒、放射效果抽样检测等方式；三是注重实效性。监督检查结束后，要认真全面反馈，严肃查处违法违规行为。积极开展医疗卫生机构不良执业行为记分，并按照有关规定进行处理。要强化整改工作落实后的检查，做到监督检查措施到位，整改措施落实到位。
三、严密组织，确保监督检查取得实效
㈠加强领导。各区县卫生局要高度重视医疗机构监管工作，切实加强领导、组织和协调，结合工作实际，制定工作方案，明确职责分工，推行卫生监督执法责任制，保证医疗机构监督管理落到实处。要认真总结监管经验，深入分析，逐步建立和完善医疗机构定期监督检查制度，完善医疗机构监管长效机制。
㈡明确要求。本次监督检查工作分宣传培训、监督检查和总结验收三个阶段。7月份为宣传培训阶段，制定相应工作方案，做好监督检查前的各项准备。8月至10月底为监督检查阶段，按照检查范围，对医疗机构进行监督检查。11月份为总结验收阶段。市卫生局卫生监督局负责制订监督检查方案、情况汇总及实施工作。各区县卫生局应于11月1日前，将辖区内中医院、妇幼保健院和除市级监督检查以外的医疗机构专项监督检查情况的书面总结、典型案例及附表报我局法监科。市卫生局卫生监督局于11月10日前，将市属医疗卫生单位、市管医院及部分区县二级公立医疗机构的监督检查书面总结和填写后的附件4、5、6报送我局法监科。附件可在淄博卫生网站（www.zbws.gov.cn）下载。
附件：1、医疗机构监督检查基本标准（参考）
2、全市二级以上医疗机构违法违规情况汇总表
3、全市二级以上医疗机构监督检查工作汇总表
4、2008年全市医疗服务监督工作情况汇总表
二00八年七月十六日
附件1：
医疗机构监督检查基本标准
（依法执业管理）
单位名称： 检查时间： 检查人：
项目
| 检查内容
| 基本标准
| 检查方法
| 法律根据
| 法律责任
| 评分标准
| 得分
|
依
法
执
业
管
理
250分
| 医疗机构
执业许可证
60分
| 《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。 10分
| 现场查看
| 《医疗机构管理条例》第二十六条
| 责令整改
| 未悬挂扣10分。
| |
执业许可证必须在有效期内是（ ）否（ ），并按期校验是（ ）否（ ）。20分
| 现场核对
| 《医疗机构管理条例》第二十二条，根据四十五条处罚
| 限期补办校验手续，拒不校验，吊销《医疗机构执业许可证》
| 未按期校验，扣20分。
| |
对变更事项应及时进行变更，机构名称（ ）、地址（ ）、法定代表人（ ）、主要负责人（ ）、床位（ ）等登记项目与实际情况一致。
是（ ）否（ ）30分
| 现场核对
| 《医疗机构管理条例》第二十条，根据第四十七条处罚
| 警告，责令其改正，并可根据情节处以3000元以下罚款，严重的可吊销其《医疗机构执业许可证》
| 任一项未及时变更扣10分。
| |
执业范围
30分
| 医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。30分
| 现场查看科室设置情况，并与《医疗机构执业许可证》核对
| 《医疗机构管理条例》第二十七条，根据第四十七条处罚
| 给予警告，责令改正，处3000元以下罚款，情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》
| 超一级科目扣30分，二级科目扣15分。
| |
医疗机构名称
30分
| 按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章（ ）、牌匾（ ）以及医疗文书（ ）的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，是（ ）否（ ），内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）是（ ）否（ ）。30分
| 现场查看，并与核准登记项目核对
| 《医疗机构管理条例实施细则》第四十四条、第五十一条
| 责令整改
| 一项不符合要求扣5分。
| |
人员资质
40分
| 执业人员按相关法律法规取得相应资质。40分
| 随机抽查医生、护士各10人，核对《医师执业证书》、《护士执业证书》
| 《医疗机构管理条例》第二十八条，根据四十八条处罚；《执业医师法》、《护士条例》
| 使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令整改，处5000元以下罚款，情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》
| 一人不符合扣20分。
| |
科室管理情况
40分
| 科室管理规范，制度健全，不得出租承包科室。40分
| 现场查看医疗美容、皮肤科等重点科室
| 《医疗机构管理条例》第二十三条，根据第四十六条处罚
| 没收非法所得，并可处以5000元以下罚款；情节严重的，吊销《医疗机构执业许可证》
| 有出租、承包行为扣40分，其他酌情扣分，。
| |
医疗广告发布
30分
| 发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》有（ ）无（ ），广告内容应符合规定是（ ）否（ ）。30分
| 根据广告监测情况
| 《医疗广告管理办法》第三条，根据第二十条、二十一条处罚
| 违反《办法》规定发布广告，给予警告，情节严重的，停业整顿、吊销有关诊疗科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。
篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的，撤销《证明》，并在一年内不受理广告审查申请。
| 无证发布扣30分，篡改内容扣15分。
| |
医师外出会诊20分
| 医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。20分
| 查看档案，并抽查5名医师进行询问、核对
| 《医师外出会诊管理暂行规定》第十八条，根据第二十一条处罚
| 医疗机构疏于对本单位医师外出会诊管理的，县级以上卫生行政部门应当对医疗机构及其主要负责人和负有责任的主管人员进行通报批评。
| 未建档扣20分，管理不规范，酌情扣分。
| |
医疗机构监督检查基本标准
（临床用血管理）
单位名称： 检查时间： 检查人：
项目
| 检查内容
| 基本标准
| 检查方法
| 法律根据
| 法律责任
| 评分标准
| 得分
|
临
床
用
血
管
理
150分
| 组织管理
40分
| 应当设立由医院领导、业务主管部门及及科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。10分
| 查看设置文件、会议记录等
| 《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第五条
| 责令整改
| 如无，扣10分。
| |
设立独立的输血科（二级以下医院设立血库），并符合《山东省医院输血科（血库）基本标准》要求。20分
| 现场核对，查阅记录
| 《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第六条、《山东省医院输血科（血库）基本标准》
| 责令整改
| 无独立输血科扣20分，不符合要求，酌情扣分。
| |
建立健全各类规章制度、操作规程和人员岗位责任制。10分
| 查看资料
| 《山东省医院输血科（血库）基本标准》
| 责令整改
| 缺一项扣1分。
| |
使用管理
70分
| 血液交接登记完整规范，有关资料保存10年。20分
| 随机抽查核对1个月的血液出入库、核对、领发登记。
| 《临床输血技术规范》第二十条
| 责令整改
| 1处不完整，扣5分，设置登记项目不合理，酌情扣分。
| |
交叉配血进行复核并记录完整（一人值班时可自己复核）。20分
| 随机抽查50份《交叉配血报告单》及其交叉配血登记。
| 《临床输血技术规范》第十八条，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第二十一条处罚
| 对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分。
| 1份不完整或不符合要求，扣5分。
| |
按规定留取血样（7天）和输血后血袋（1天）并按规定条件进行保存（血样保存于2-6℃冰箱）。10分
| 现场查看并核对7日内某一天的情况
| 《临床输血技术规范》第27条、36条，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第二十一条处罚
| 对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分。
| 未保存，扣10分；保存不符合要求，扣5分。
| |
无擅自采血现象。
| 现场询问，查对出入库、配血、领发登记
| 《山东省实施〈献血法〉办法》第七条，根据《献血法》第十八条处罚
| 予以取缔，没收违法所得，处以十万元以下罚款，构成犯罪，依法追究刑事责任。
| 如有倒扣30分。
| |
医护人员填报《输血反应调查表》，输血科每月统计上报医务科。10分
| 核对输血科和医务科的有关记录
| 《临床输血技术规范》第三十五条，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第二十一条处罚
| 对直接责任人，由医疗机构及其上级行政主管部门酌情给予处分。
| 未填报扣10分，不全酌情扣分。
| |
有专用储血冰箱。10分
| 现场查看
| 《临床输血技术规范》第二十一条，根据《《中华人民共和国献血法》第二十条处罚
| 责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。
| 不符合要求，扣10分。
| |
血液贮存
30分
| 不同血型血液分别存放，并有明显标识。10分
| 现场查看
| 《中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十一条，根据《中华人民共和国献血法》第二十条处罚。
| 责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。
| 不符合要求，扣10分。
| |
血浆储存符合规定（全血、红细胞、代浆血2-60C；血小板20-240C，6小时内输注）。10分
| 现场查看温度计
| 《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条，根据《中华人民共和国献血法》第二十条处罚。
| 责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。
| 不符合要求，扣10分。
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储血冰箱每周进行消毒一次。储血冰箱每月进行一次空气培养，结果合格（无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落＜8cfu/10分钟或＜200cfu/ m3）。10分
| 现场查看有关记录
| 《中华人民共和国献血法》十二条、《临床输血技术规范》第二十三条，根据《中华人民共和国献血法》第二十条处罚。
| 责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。
| 未消毒或培养，扣10分。
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消毒及监测
10分
| 储血保管人员做好储血冰箱24小时温度监测（每日4次），并记录。10分
| 现场查看温度监测记录
| 《中华人民共和国献血法》十二条、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第九条，根据《中华人民共和国献血法》第二十条处罚。
| 责令改正，给予警告，可以并处一万元的罚款。
| 未监测，扣10分，不符合要求，扣5分。
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