附件3：国有及国有控股企业“小金库”重点检查情况统计表
单位名称（盖章）： 单位：万元、个、人
| 项目 | 行次 | 合计 | 集团总部（总公司） | 二级子企业 | 三级子企业 | 四级及以下子企业 | 备注 |
| 一、2007年底“小金库”资金滚存余额和资产原值 | 1 | | | | | | |
| 其中：滚存资金余额 | 2 | | | | | | |
| 二、2008年至今“小金库”资金来源合计 | 3 | | | | | | |
| 1.营业收入 | 4 | | | | | | |
| 2.资产处置、出租、使用收入 | 5 | | | | | | |
| 3.投资收益 | 6 | | | | | | |
| 4.政府补助收入 | 7 | | | | | | |
| 5.其他收入 | 8 | | | | | | |
| 6.虚列成本费用支出 | 9 | | | | | | |
| 7.转移资产 | 10 | | | | | | |
| 8.其他 | 11 | | | | | | |
| 三、2008年至今“小金库”资金支出合计 | 12 | | | | | | |
| 1.弥补成本费用 | 13 | | | | | | |
| 2.购置资产、对外投资或对外借款支出 | 14 | | | | | | |
| 其中：期末存在的资产原值 | 15 | | | | | | |
| 3.发放职工工资、奖金、津补贴、福利等支出 | 16 | | | | | | |
| 4.接待宴请、公款旅游、职务消费支出 | 17 | | | | | | |
| 5.礼品礼金支出 | 18 | | | | | | |
| 6.私分、贪污、挪用 | 19 | | | | | | |
| 7.其他方式支出 | 20 | | | | | | |
| 四、期末“小金库”资金滚存余额和资产原值 | 21 | | | | | | |
| 1.现金及银行存款 | 22 | | | | | | |
| 2.有价证券 | 23 | | | | | | |
| 3.存货 | 24 | | | | | | |
| 4.固定资产 | 25 | | | | | | |
| 5.应收款项或其他债权 | 26 | | | | | | |
| 6.长期股权投资 | 27 | | | | | | |
| 7.其他 | 28 | | | | | | |
| 五、“小金库”主要表现形式 | 29 | | | | | | |
| 1.隐匿收入设立“小金库”合计 | 30 | | | | | | |
| 其中：用销售商品收入、提供劳务收入等营业收入设立“小金库” | 31 | | | | | | |
| 用资产处置、出租、使用收入设立“小金库” | 32 | | | | | | |
| 用股权投资、债权投资取得的投资收益设立“小金库” | 33 | | | | | | |
| 用政府奖励资金、社会捐赠、上交兼职薪酬、劳务费用结余、政府补助收入等其他收入设立“小金库” | 34 | | | | | | |
| 2.虚列支出设立“小金库”合计 | 35 | | | | | | |
| 其中：虚列营业成本设立“小金库” | 36 | | | | | | |
| 虚列管理费用、销售费用、财务费用等期间费用设立“小金库” | 37 | | | | | | |
| 虚列人工成本设立“小金库” | 38 | | | | | | |
| 3.转移资产设立“小金库”合计 | 39 | | | | | | |
| 其中：以虚假会计核算转移原材料、产成品等资产设立“小金库” | 40 | | | | | | |
| 以虚假股权投资、虚假应收款项坏账核销等转移资产设立“小金库” | 41 | | | | | | |
| 以虚假资产盘亏、毁损、报废方式转移资产设立“小金库” | 42 | | | | | | |
| 以虚假关联交易方式转移资产设立“小金库” | 43 | | | | | | |
| 4.其他形式设立“小金库” | 44 | | | | | | |
| 其中：用假发票、假合同、假票据等骗取资金设立“小金库” | 45 | | | | | | |
| 单位负责人： 财务负责人： | 填表人： | | 填表时间： | | 联系电话： | |
