注：“学习培养时间”填从何年何月到何年何月；“学习方式”填师承教育或研究生。
科研课题获奖情况
科技成果及奖励情况
个人承诺
| 个人签名：
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所在单位审查推荐意见
| 负责人签名： （单位盖章）
年 月 日
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主管部门初评推荐意见
| 负责人签名： 负责人签名：
（卫生部门盖章） （人事部门盖章）
年 月 日 年 月 日
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领导小组办公室受理意见
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公 章
年 月 日
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评审委员会意见
| 评委人数
| 参加投票人数
| 表决情况
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| 同意票数
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| 不同意票数
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| 主任委员签字： 年 月 日
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领导小组审核意见
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| 负责人签名： 负责人签名：
（市卫生局盖章） （市人事局盖章）
年 月 日 年 月 日
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