科技成果及奖励情况
个人承诺
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个人签名：
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所在单位审查推荐意见
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负责人签名： （单位盖章）
年 月 日
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主管部门初评推荐意见
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负责人签名： 负责人签名：
（卫生部门盖章） （人事部门盖章）
年 月 日 年 月 日
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领导小组办公室受理意见
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公 章
年 月 日
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评审委员会意见
| 评委人数
| 参加投票人数
| 表决情况
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| 同意票数
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| 不同意票数
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| 主任委员签字： 年 月 日
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领导小组审核意见
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| 负责人签名： 负责人签名：
（市卫生局盖章） （市人事局盖章）
年 月 日 年 月 日
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附件3：
石家庄市优秀中青年中医评选申报表
申报人姓名：
单 位：
填写日期： 年 月 日
石家庄市名中医评选工作领导小组办公室 制
二〇〇八年四月
姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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| 一寸照片
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政治面貌
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| 民 族
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| 学 历
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职 称
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| 聘任时间
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| 学 位
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工作单位
| | 行政职务
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单位地址
| | 邮政编码
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专 业
| | 特 长
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联系方式
| 固定电话： 移动电话： E-mail：
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毕业院校及所学专业
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参 加 工 作 时 间
| | 从事中医药临床工作年限
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何年被何部门确定为何重点专业或重点学科带头人
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获得奖励及荣誉称号
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学术团体任职情况
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主 要 学 习 工 作 简 历
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主 要 业 绩 简 介
| 主要体现临床经验、学术思想、学术水平和中医药服务量等方面：
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主 要 业 绩 简 介
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