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申报人姓名：
单 位：
填写日期： 年 月 日
石家庄市名中医评选工作领导小组办公室 制
二〇〇八年四月
姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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| 一寸照片
| 政治面貌
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| 民 族
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| 学 历
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| 职 称
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| 聘任时间
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| 学 位
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| 工作单位
| | 行政职务
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| 单位地址
| | 邮政编码
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| 专 业
| | 特 长
| | 联系方式
| 固定电话： 移动电话： E-mail：
| 毕业院校及所学专业
| | 参 加 工 作 时 间
| | 从事中医药临床工作年限
| | 何年被何部门确定为何重点专业或重点学科带头人
| | 获得奖励及荣誉称号
| | 学术团体任职情况
| | 主 要 学 习 工 作 简 历
| | 主 要 业 绩 简 介
| 主要体现临床经验、学术思想、学术水平和中医药服务量等方面：
| 主 要 业 绩 简 介
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主要学术论文及著作情况
学术论文或著作题目
| 刊物名称、出版单位
| 发表或出版时间
| 位次
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