企 业 名 称

成立时间

通 讯 地 址

邮政编码

经济性质或组织形式

营业执照号

法　或

定　负

代　责

表　人

人

姓　 名

性别

出生年月

文化程度

专业

职　 称

责任职务

联系电话

资产概况（万元·平方米）

注册资金

固定资

产原值

固定资

产净值

流动资金

占地面积

建筑面积

职

工

概

况

职工总数

科　技

人员数

科技人员占职工

总数比例（%）

按 学 历 分 类

按 职 称 分 类

本科以上学历

高级职称

大专学历

中级职称

中专学历

初级职称

其 它

其 它

主

要

业

务

范

围

主

要

技

术

装

备

水

平

及

设

施

主

要

产

品

种

类

及

技

术

水

平

　　企业经营管理概况（企业章程、生产、经营、技术、财务、劳动、人事等方面管理制度的建立及实施）：

经

济

效

益

及

科

技

投

入

概

况

总收入（万元）：

　　　　　　　　　　　　　　　　技术性收入

技术性收入占总收入比例（------- × 100%　）

　　　　　　　　　　　　　　 总收入

科技收入

科技投入占总收入比例（------ × 100%　）

　　　　　　　　　　　　　　总收入

　　　　　　　　 总收入

　人均创收入（------ ·万元／人）

　　　　　　　　　职工总数

利税总额（万元）：

　　　　　　　 利税总额

　销售利税率（------ × 100%）

　　　　　　　 销售净收入

　　　　　　　　　利润总额

　资本金利润率（------- × 100%）

　　　　　　　　　资本金总额

　　　　　　　利税总额

　人均利税（------ · 万元／人）

　　　　　　 职工总数

出口创汇额（万美元）：

　　科技因素对企业经济增长的贡献（经济增长情况、科技进步措施及其对企业经济增长份额的初步估算）：

　　企业简介及申请理由（企业概况、主要产品产销、新产品开发、人员培训、科技进步措施、科技投入、科学管理、精神文明建设、今后发展方向等）：

申

报

单

位

意

见

法定代表人：　　　　　　　　　　　　（公　 章）

年　　月　　日

县（区）

科 技

局 审

查 意

见

负责人：　　　　　　　　　　　　　　（公　 章）

年　　月　　日

市 科

技局、

高 新

区 管

委 会

初 审

意 见

负责人：　　　　　　　　　　　　　　（公　 章）

年　　月　　日

市 国

土 资

源 部

门 审

查 意

见

负责人：　　　　　　　　　　　　　　（公　 章）

年　　月　　日

市 环

保 部

门 审

查 意

见

负责人：　　　　　　　　　　　　　　（公　 章）

年　　月　　日

省

科

技

厅

审

批

意

见

　　　　　　　　　　　 （公　章）

年　　 月　　 日