内容

目标任务

分值

评分标准

疾

病

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40

分

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疾

病

监

测

疾

病监测

一、传染病与职业中毒等报告管理

1、规范使用全市统一格式的“门诊全员登记本”和“传染病报告登记本”。

2、门诊和住院病人全部进行规范化登记，要求农村人口登记到村，城市居民登记到单位或到户（有居住小区门牌号），登记完整率100%。

3、有法定传染病报告卡和性病专用报告卡。报告卡填写完整、准确。

4、化验室有传染病阳性结果登记本，结果及时反馈至接诊医生。

5、网络直报系统运转正常，法定传染病、急性职业中毒和农药中毒报告率和及时率100%。

6、医护人员传染病相关知识知晓率100%。

7、发现突发公共卫生事件（不明原因聚集性病例、SARS、人间禽流感、院内感染暴发和食物中毒等）2小时内报告辖区疾病预防控制机构。

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未使用统一格式登记本减0.5分

登记不规范每例减0.1分

填写不完整每例减0.1分

无记录本减1分，结果未反馈减0.5-1分

漏报1例减1分，迟报1例减0.5分

抽查1人考试不合格减0.5分

1次报告不及时减1分

二、AFP病例监测

1、神经内科、儿科等重点科室门诊和住院医师熟知14种AFP病例种类和有关要求。

2、AFP报告及时率、双份便标本采集合格率100%。

3、预防保健科每旬到神经内科、儿科等重点科室门诊和病房进行AFP病例主动搜索，漏报病例及时补报。

5

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（1）

（2）

抽查1人考试不合格减0.5分

漏报、迟报、便标本采集不合格1例各减0.5分

少搜索1次减0.5分，少搜索1个门诊或病房各减0.5分

三、重点疾病监测

1、对每一例出血热病例采集急性期血清标本；对每一例乙脑、流脑病例采集血液、脑脊液标本，并及时通知辖区疾病预防控制机构取样。

2、配合疾病预防控制机构做好其他疾病监测任务。

5

（3）

（2）

1例未采集标本或1例未及时报告各减1分

未按要求开展工作减0.5-2分

四、死亡病例报告

县级以上医疗机构按照《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》，对死亡病例及时进行网络直报（7天内），报告率达到100%。

2

（2）

1例未报告减0.2分，1例报告不及时减0.1分

五、肺结核病人管理与转诊

1、开展院内结核病防治知识及归口管理政策培训与宣传，达到相关科室医务人员知晓率100%。

2、放射科、CT室、呼吸科门诊和病房有结核病人转诊登记本、转诊单，发现可疑或确诊肺结核病人及时报告，及时转诊，报告卡、转诊单填写规范。转诊率、报告率达95%以上。

3、及时进行网络直报，填写项目齐全，登记详细的住址和联系方式。

六、艾滋病防治

1、二级以上医院建立符合标准的艾滋病抗体初筛检测实验室并取得相应资质。

2、医务人员艾滋病防治知识培训率、知晓率达100%。

3、落实有关文件要求，做好艾滋病病毒感染者和病人的收治和转诊工作。

5

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（2）

3

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（1）

（1）

发现1人不知晓减0.5分

少转、报1例各减0.5分

1例不合规定减0.5分

未取得相应资质不得分

发现1人不知晓减0.5分

出现拒绝收治艾滋病人或未规范转诊等情况1次各减0.5分

七、肠道门诊

1、按照《石家庄市肠道门诊建设标准》要求于5月1日－10月31日开设肠道门诊。

2、将腹泻病人分诊到肠道门诊就诊。

3、对霍乱、O157：H7疑似病例实行逢疑必检，检测结果有记录，对可疑病人留置观察，并通知辖区疾病预防控制机构进行流调。

4、配备霍乱、O157：H7检测试剂并在有效期内使用。

5、按要求完成规定的便标本培养数量。

8

（2）

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（2）

（1）

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未按时开诊减2分

在其他诊室就诊每发现1例减0.5分

漏检1例减0.5分

1项不符合要求减0.5分

标本数量不够减0.5分

消

毒

管

理

）

40

分

（

消

毒

管

理

一、重点科室消毒管理

1、组织开展对手术室、口腔科、内镜室等重点科室和人员的培训，掌握《消毒技术规范》有关知识。

2、重点科室布局合理，清洁区、污染区严格区分；无菌柜清洁，物品标识明确；紫外线灯安装数量、强度符合要求，有使用记录。

3、严格执行《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》和《内镜清洗消毒技术操作规范》，防止医源性感染。

二、消毒效果监测

1、开展消毒效果自测工作，每月对重点科室医护人员手、物体表面、使用中的消毒液、空气、灭菌后物品等；每周对戊二醛；每日对含氯消毒剂监测一次，发现问题及时改正。无自测能力的委托疾病预防控制机构监测。每月10日前将上月自测情况及院内感染情况报市疾病预防控制中心流行病防治所。

2、配合市疾病预防控制中心对层流洁净手术室、ICU室、内窥镜室、普通手术室等重点科室和部位进行空气、医疗器械、物体表面、医护人员手等进行监测，并对消毒液、透析液等进行检测。二级以上医疗机构每2月一次，其它医疗机构每半年一次。

三、消毒产品管理

建立并执行进货检查验收制度，采购消毒剂时索取卫生部卫生许可批件、卫生许可证复印件；采购卫生用品时索取当地卫生许可证复印件；消毒产品存放符合要求，在有效期内使用。

四、供应室要求

1、流程布局合理，无菌区、清洁区、污染区分开，标识明确。严格执行供应室消毒隔离制度。

2、压力蒸汽灭菌器每锅进行化学监测，每月进行生物监测；预真空灭菌器除化学监测、生物监测外每天开展B-D试验。

3、工作人员建立体检档案，每年进行健康体检。参加由市疾病预防控制中心组织的统一培训。

五、医源性感染危险因素调查

1、建立针对全院的医院感染监测体系和调查机制，开展院内感染监测并每月向市疾病预防控制中心进行报告。

2、发现医院感染暴发时，及时上报市疾病预防控制中心。

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1项不符合要求各减1分

消毒自测每少一次扣0.5分，自测结果1次未按要求上报市疾控中心扣0.2分，迟报1次扣0.1分

市疾控中心监测每不合格1项扣0.5分，若有严重超标的每项扣1分；对于推诿、不配合者酌情扣分

少一个证件扣1分，证件过期1个扣0.5分，不合要求扣0.5分

流程不合理减0.5分，分区不清减0.5分

每少一次监测减0.2分

发现1人未健康体检或未按要求培训各减0.5分

未开展院内感染监测减2分；未进行及时报告每次减1分

1次院内感染暴发未及时上报减1分

新生儿预防接种

）

5

分

（

1、乙肝疫苗、卡介苗接种相关内容上墙公示，接种人员持证上岗。

2、新生儿“两苗”接种率和乙肝疫苗第一针24小时内接种及时率100%。

3、有疫苗领取登记本并规范使用，正确使用新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种三联单。疫苗存放符合要求，做好冰箱温度记录。

4、每月按要求向辖区疾病预防控制中心上报“医院新生儿首针乙肝疫苗接种报告情况表”和“医院新生儿‘两苗’接种情况汇总表”。

5

（1）

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（1）

（1）

相关内容未上墙减0.5分，1人未持证上岗减0.5分

漏种或未及时接种1人减0.5分

1项不符合要求减0.5分

放射

卫

生

）

7

分

（

1、健全放射卫生档案，放射工作人员按要求到有职业健康体检资质的医疗机构进行体检，上岗时佩带个人剂量计并按规定送检。检测报告、体检结果保存完整并及时归档。

2、由有资质的单位每年对放射工作场所至少检测1次，射线装置大修后随时进行防护检测，每年进行1次质控检测。

3、新建、改建、扩建项目和技术改造、引进项目可能产生放射危害的进行放射防护预评价和控制效果评价。

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（2）

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1项不符合要求各减0.5分

健

康

教

育

）

8

分

（

1、规范使用“健康教育工作记录本”。

2、采取多种形式开展传染病、常见病、多发病等防病知识宣传。院落有健康教育宣传橱窗，定期更换内容；门诊大厅有健康教育宣传展架，摆放宣传材料；各科门诊向就诊患者发放健康教育处方；病房内备有健康教育资料。

3、做好世界结核病日、高血压日、糖尿病日、艾滋病日、无烟日等专项宣传工作。

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1项不符合要求各减0.5分