类型

□中央厨房　　□集体用餐配送单位

单位名称

地址

法定代表人或

负责人姓名

学历

联系方式

食品安全管理

人员姓名

学历

联系方式

取得许可时间

许可证号

经营范围

品种

凉菜

生食海产品

裱花蛋糕

乳制品

是否提供

□是　□否

□是　□否

□是　□否

□是　□否

□成品（请填写品种）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□半成品（请填写品种）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

实验室

负责人姓名

学历

工作人员数量

检测项目

□微生物（请填写种类）：　　　　　　　　　　　　　

□化学物质（请填写种类）：　　　　　　　　　　　　

销售范围

□本企业连锁餐厅　 □企业外餐饮服务单位　　

□其他食品生产经营单位（请填写类别）　　　　　　　　　　　　

□本市　□外市

□本省　□外省

冷链运输

□是　　□否