山东省卫生厅
二○○七年五月十日
附件1：
山东省乡村医生执业考核登记表
（ 年）
姓名
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| 性别
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| 民族
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| 出生年月
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| 学历
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| 政治
面貌
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| 从事乡村医
生工作时间
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| 执业证
书号
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| 所在乡
镇名称
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| 执业机
构名称
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| 乡村
医生
个人
总结
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| 考
核
成
绩
| 业务
水平
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理论考试成绩： 分
| 责任人签字：
年 月 日
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实践技能考核： 分
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责任人签字：
年 月 日
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| 工作质量
| | 责任人签字：
年 月 日
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| 村民满意度调查
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责任人签字：
年 月 日
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| 培训
情况
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| 认定情况：
责任人签字：
年 月 日
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| 考核结果
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负责人签字： 年 月 日
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| 县级卫生行政部门审核意见
| 审核人签字： 年 月 日
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