申请人姓名

性别

男、女

出生年月

（　 岁）

身份证号码

户籍地

区　　　 街道　　　　 居委

报装固定电话

报装住址

联系电话

及联系人

固定电话：　　　　　　　　　移动电话：

联系人：

申请人（委托代办人）签名

本人对以上所填写的资料负责，保证真实有效。

　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名：

以下由受理单位及审批单位填写

受理单位意见

申请人提交并已验证的资料

1.户口薄复印件（　份），（已/未）提交原件核对；

2.身份证复印件（　份），（已/未）提交原件核对；

3.委托代办人身份证（　份），（已/未）提交原件核对。

经审核，申请人符合免费安装“平安通”的条件，拟同意其申请。

经办人：　　　　　　 联系电话：