单位名称：
| 联系人：
| 联系地址：
| 联系电话/手机：
| 所属行业：
| 传真电话：
| 电子邮箱：
| 所属街镇：
| 单位社保编号：
| 工伤参保总人数： 其中接触危害因素岗位参保人数：
|
二、意向情况
参加本项目意向
| £ 是 £ 否
| 时间选择
| 1月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 2月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 3月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 4月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 5月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 6月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 7月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 8月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 9月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 10月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 11月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 12月 £ 上旬 £ 中旬 £ 下旬
| 能否提供上门健康检查场所
| £ 是 £ 否
| 其它意见及建议
|
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