备注：1、申请类型：新建、迁建
2、在□处打√
3、城区加油站服务半径不低于0.9公里，是指城区内两座加油站的车行距离不得少于1.8公里。
附件2：
重/改/扩建油站建设规划确认文件申请表
（申请类型 ）
填报单位：（盖章） 填报时间：
加油站在当地行业规划中对应的规划编码
| | 加油站
建设原因
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加油站名称
| | 加油站地址
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|
企业联系人
| | 联系电话
| |
加油站
所处路段
| | 该路段长度
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国道、省道
加油站□
县道、乡道
加油站□
| 与同侧相邻最近现有加油站距离：
左 公里；右 公里
| 该段可容纳加油站数量
| |
与另侧相邻最近现有加油站距离：
左 公里；右 公里
| 该段现有油站数量（除本站）
| |
城区加油站□
| 与相邻最近现有加油站服务半径
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与相邻最近现有加油站车行距离
| |
相邻最近现有加油站名称及证号
| |
市级经济和信息化主管部门现场审查人员
（2人）
| 单位： 签名： 电话（或手机）：
|
单位： 签名： 电话（或手机）：
|
地市级城乡
规划部门
初审意见
| 日期
盖章
| 省住房和城乡建设厅
审核意见
| 日期 盖章
|
地市级经济和信息化主管
部门初审意见
| 日期
盖章
| 省经济和信息化委审核意见
| 日期 盖章
|
