山东省国际科技合作基地
建设申请书
申 请 单 位
单 位 负 责 人
主 管 部 门
申 请 日 期 年 月 日
山东省科学技术厅
二○○九年 制
填报说明
1、申请书各项内容应实事求是，文字表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。
2、项目申请书需打印一式五份（A4幅面，双面印刷，简装），加盖本单位和主管部门公章，由主管部门统一报送省科技厅国际合作处。未通过主管部门上报的申请书，将不予受理。
申请单位基本情况
负责人
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| 职务、职称
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通讯地址
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| 邮政编码
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电 话
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| 手 机
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E-mail
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| 传 真
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员工人数
| 是否设有专门对外合作机构
| 专职从事国际科技合作人数
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| □有 □否
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单位类型
| □科研院所 □高等学校 □公营企业 □私营企业
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□合资企业 □其他（请指明）
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批准建设合作研究
中心时间
| 年 月 日
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承担国际科技合作任务情况
| 任务名称
| 承担时间
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国家级
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省部级
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开展国际科技合作领域及合作对象
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申请单位意见：
申请单位负责人（签章）： （单位公章）
年 月 日
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主管部门
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| 联系人
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| 电 话
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主管部门意见：
推荐部门负责人（签章）： （单位公章）
年 月 日
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