申请人签名：　　填表人：　 负责人：　 填表时间：

　　附表2：
　　西宁市计划生育家庭子女死亡扶助花名册

乡镇、街办	父母情况					子女情况
	父亲姓名	年龄	母亲姓名	年龄	节育措施	姓名	性别	出生年月	死亡时间

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