主要体征：

实验室检查结果：

辅助检查结果（B超、CT或核磁等）：

主要诊断：

可疑病因：（可多选）□ 与食品有关 □ 与饮用水有关 □ 与环境污染有关 □ 职业□ 辐射　　　 □ 不详　　　　 □ 其他____________________

如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：
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上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）：□ 疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；□ 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；□ 同一医院接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平并且无法合理解释；□ 存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。