电子商务应用企业或其他申报机构名称

地　　址

邮政编码

法人代表

办公电话

移动电话

项目联系人

办公电话

移动电话

开户银行

银行对公账号

工商登记代码

税务登记代码

组织机构代码

*加入第三方电子商务平台网站名称

*在第三方电子商务平台上注册的网址

*本年度线上交易额（万元）

本年度营业收入总额（万元）

本年度资产总额（万元）

本年度未职工人数（人）

　　　　以下为申请支持内容　　（单位：万元）

序号

申请享受政策条款

项 目 名 称

合同编号

相关费用金　　额

申请支持

金　　额

1

2

3

申请支持金额合计（人民币大写）：

申请项目是否获得其它部门的资助：　　　 是　 □　　　　 否　 □

企业声明：

　　本人谨代表申请企业做出申明，完全明白本项目资金管理的有关规定及申请表格内的所有内容。本人确认，企业所填报的各项申请材料，均真实无误。本人也知道如误报或漏报材料，以欺诈手段取得本项目资金，均属违规行为，将承担相应法律责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人签字

申请单位印章　　　　年　　 月　　日

区（市）县

商务部门意见

单位印章

年　 月　 日

区（市）县

财政部门意见

单位印章

年　 月　 日