填表人： 联系电话： 填表日期： 审核人： 单位负责人（签字）：
注：不合格产品的确认结果应当特别填清具体的确认情形。“是否确认”栏目中确认结果为“是”，分“按规定签字确认”和“确认书寄出后未退回”（在规定的期限内）情形；确认结果为“否”，分“有不确认说明”，且其说明的理由成立（若说明的理由不成立，应按“确认”处理）、“确认书寄出被退回”、“未履行确认程序” 情形。
附表2
2011年生活饮用水水质处理器卫生监督抽检信息汇总表
省（自治区、直辖市） 产品种类： 单位（盖章）：
| 序号 | 产品名称及型号 | 生产企业 | 有效卫生许可批号 | 额定总净水量* | 净水流量* | 主要材料或部件* | 使用范围* | 注意事项* | 备注 |
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