05）办事人员和有关人员　　　　06）专业技术人员
　　07）军人　　　　　　　　　　　08）其他劳动者
　　09）在校学生　　　　　　　　　10）未就业
　　11）离退休人员　　　　　　　　12）其他，请注明
　　5．身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
　　6．出生日期：□□□□年□□月
　　7．联系方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮编：□□□□□□
　　联系电话1：区号　　　 电话
　　8．学历：□□
　　01）没上过学　　　　　　　　　02）小学
　　03）初中　　　　　　　　　　　04）高中/中专
　　05）大专　　　　　　　　　　　06）大学本科或以上
　　07）其他
　　9．婚姻：□
　　1）已婚或同居　　 2）单身　　 3）分居或离婚　　 4）丧偶
　　10．你是从哪里得到戒烟大赛信息的？（可多选）
　　1）广播或电视　　　　　　　　 2）报纸或杂志
　　3）家庭成员　　　　　　　　　 4）朋友或同事
　　5）医务人员　　　　　　　　　 6）
　　7）　　　　　　　　　　　　　 8）其他，请注明
　　11．你参加戒烟大赛或尝试戒烟最重要的原因是什么？
　　1）治疗　　　　　　　　　　　 2）预防严重疾病
　　3）怀孕　　　　　　　　　　　 4）经济原因
　　5）为了孩子　　　　　　　　　 6）吸烟不清洁
　　7）其他人劝阻或施压　　　　　 8）通过竞赛可能获奖
　　9）其他，请注明
　　12．在大赛期间，是否你的家人、朋友、同事等打算戒烟但没在大赛中登记？
　　1）是　　　　　2）否　　　　　3）不知道
　　13．在大赛期间，你戒烟时是否得到过支持？（可多选）
　　1）否　　　　　　　　　　　　 2）是，家人的支持
　　3）是，朋友或同事的支持　　　 4）是，医务人员的支持
　　5）是，其他人的支持
　　14．在大赛期间，你戒烟时采取过哪些戒烟措施？（可多选）
　　1）没有采取任何措施　　　　　 2）尼古丁口香糖
　　3）尼古丁贴　　　　　　　　　 4）其他，请注明
　　15．在大赛期间，你是否求助过当地或外地的戒烟门诊和戒烟热线？
　　1）否　　　　　　　　　　　　 2）是，戒烟门诊
　　3）是，戒烟热线　　　　　　　 4）两者都有
　　16．在大赛期间，你是否使用过以下戒烟药物？（可多选）
　　1）否　　　　　　　　　　　　 2）盐酸安非他酮

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