07）军人　　　　　　　　　　　08）其他劳动者
　　09）在校学生　　　　　　　　　10）未就业
　　11）离退休人员　　　　　　　　12）其他（拒绝回答）
　　5．身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
　　6．出生日期：□□□□年□□月
　　7．联系方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮编：□□□□□□
　　联系电话1：区号　　　 电话
　　联系电话2：区号　　　 电话
　　8．你每天吸多少支烟？卷烟　　 支　　 雪茄　　 支　　 烟斗　　　斗
　　9．你吸烟多少年了？　　　　年
　　10．你以前是否戒过烟？1）从未　 2）1-2次　 3）3次及以上
　　二、证明人情况登记
　　请填写两位证明人，要求：1）证明人必须满18岁，与参赛者经常见面
　　2）其中一个证明人不是参加者的亲戚
　　＜证明人1＞
　　11．姓名：
　　12．性别：　 1）男　　2）女
　　13．出生日期：□□□□年□□月
　　14．联系方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮编：□□□□□□
　　联系电话1：区号　　　 电话
　　联系电话2：区号　　　 电话
　　＜证明人2＞
　　15．姓名：
　　16．性别：　 1）男　　2）女
　　17．出生日期：□□□□年□□月
　　18．联系方式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮编：□□□□□□
　　联系电话1：区号　　　 电话
　　联系电话2：区号　　　 电话
　　三、参赛者声明及签名
　　我自愿参加2008年中国戒烟大赛，保证采取积极行动戒烟，并遵守大赛规则，接受调查，如实回答与大赛有关的问题。
　　参加者签名：　　　　　　　　　　　　　填表日期：□□□□年□□月□□日


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　　1．城市：　　　省　　　市（县）
　　2．参加者姓名：
　　3．性别：□　　　1）男　　　2）女
　　4．职业：□□
　　01）农林牧渔水产业生产人员　　02）生产、运输设备操作人员及有关人员
　　03）商业、服务业人员　04）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人

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