第　完成人

姓 名

性 别

民 族

出生地

省（自治区） 市（县）

出生日期

年 月

党 派

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毕业学校

文化程度

学　 位

职务、职称

专业、专长

毕业时间

曾获奖励及荣誉称号

情况

参加本项目的起止时间

　　　 自　　 年　　月　　至　　　年　　 月

主

要

学

术

∧

技

术

∨

贡

献

　　　　　　本人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

单位名称

第　　完成

单位

单位性质

A.研究院所B.学校C.社会团体D.事业单位E.国有企业F.民营企业G.其他

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技

术

开

发

和

应

用

的

主

要

贡

献

单位盖章

年　　月　　日

完成单位申报意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日

推荐单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

专

业

评

审

组

意

见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

市科学

技术奖励评审委员会意见

　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日