注：1、检查结论的填写，在□中打“√”
2、相关取证材料附于表后。
附件4：
南京市医疗器械生产企业不良行为登记表
登记单位： 登记日期： 年 月 日
企业名称
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生产地址
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| 累计登记次数
| 次
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联系电话
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| 1年内登记次数
| 次
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不
良
行
为
事
实简
要
内
容
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| 登 记 来 源
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监督检查
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举报
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社会公开信息
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行政审批
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外部转入
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其它
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违反条款
| 不良行为登记管理办法第三条第 款
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企业法定代表人或负责人确认签字（或盖章）
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登 记 人 签 名
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| 复 核 人 签 名
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注：企业拒绝确认签字（盖章）由登记人写明情况或提供证明附后
附件5：
江苏省医疗器械生产企业日常监督检查情况季度汇总表
填报日期：
序号
| 监督检查部门
| 受检企业
| 主要产品
| 检查日期
| 主要问题
| 处理意见
| 备注
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