注：1、请按所列栏目详细如实填写； 2、企业类别 、确认类别、过期药品回收箱放置场地、药品不良反应在线呈报系统栏目在“（ ）”内打“√”选择。
2、此表一式三份填写。区、县药监部门确认后留存一份，其余一份报市局备案，一份交服务点保存。
接收人
|
| 接收日期
|
|
确认部门意见
| 经办人：
年 月 日
|
审核人： 公章：
年 月 日
|
备注
| |
附件2：
家庭过期药品回收登记表
NO：
安全用药服务点（公章）： 区、县药监部门（公章）：
| 回收日期 | 名称 | 规格 | 批号 | 生产企业 | 有效期 | 单位 | 数量 | 送交人 | 清点人 | 收集日期 | 上交人 | 清点接收人 |
| （失效期） |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
