姓名

性别

出生日期

（近期2寸免冠蓝底彩色照片）

学历

专业

职称

其他执业资格

政治面貌

身份证号

拟任职务

出资或者

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方式

办公电话

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学习及工作的主要

经历

有无不良记录

我保证本表所填内容及所附证明材料全部属实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表人：　　　　　 （签名并盖章）

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