省、地、县国标码
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一. 病例调查情况：
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1. 报告日期：________年_____月_____日
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2. 调查日期：________年_____月_____日
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3. 病例姓名：_____________ 联系人姓名：_______________
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4. 性别： 1.男 2.女 9.不详
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5. 居住地址：__________________________________________________
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6. 是否流动人口： 1.是 2.否 9.不详
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如果是，则来自哪个省：
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7. 出生日期：________年_____月_____日（或年龄： ___岁或____月龄）
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8. 出疹： 出疹日期 __________年______月______日
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9. 发热： 发热日期 __________年______月______日
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10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不详
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11. 卡他症状： 1. 是 2. 否 9.不详
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12. 结膜炎： 1. 是 2. 否 9.不详
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13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不详
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14. 是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接种过
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如果接种过，则：
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a.免疫史来源：1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他
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b.接种剂次： 1. 1剂 2. 2剂 3.2剂以上 9.不详
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c.最后一剂接种时间：_________年______月_______日
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15. 是否暴发： 1. 是 2. 否 9.不详
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16. 是否采集标本：1. 是（填写实验室检测部分）2. 否（到第20项）
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二. 实验室检测：
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17．采集血清标本： 1. 是 2. 否 （到第19项）
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a. 实验室级别： 1. 省级 2. 地市级
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b. 采集日期：__________年______月______日
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c. 收到标本日期：__________年______月______日
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d. 标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详
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e. 实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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f. 麻疹实验室报告结果日期：__________年______月______日
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g. 风疹实验室报告结果日期：__________年______月______日
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h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否
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如果是，哪级实验室：1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室
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上级实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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18. 采集第二份血清标本： 1. 是 2. 否（到第19项）
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a．实验室级别： 1. 省级 2. 地市级
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b．采集日期：__________年______月______日
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c．收到标本日期：__________年______月______日
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d．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详
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e．实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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f. 麻疹实验室报告结果日期：__________年______月______日
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g. 风疹实验室报告结果日期：__________年______月______日
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h. 是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否
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如果是，哪级实验室： 1. 省级 2. 国家级 3.其他实验室
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上级实验室结果： 麻疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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风疹IgM 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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19. 采集病毒分离标本： 1.是 2.否（跳到第20项）
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A．实验室级别： 1. 省级 2. 国家级
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B．标本类型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他
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C．采集日期：__________年______月______日
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D．收到标本日期：__________年______月______日
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E．标本状况： 1. 合格 2. 不合格 9.不详
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F．病毒分离方法： 1. B 95 A 2. Vero细胞 3. 其他
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g．细胞融合病变： 1. 阳性 2. 阴性
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h．实验室报告结果日期：__________年______月______日
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i．是否送上级实验室检验： 1. 是 2. 否
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如果是，哪级实验室：1. 国家级 2.其他实验室
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麻疹病毒鉴定 ： 1. 阳性 2. 阴性 3.待定
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基因型鉴定结果： 1. H1 2. A 3.其他
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三．分类：
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20. 病例分类结果：1. 确诊病例 2. 排除 3. 待定
4. 临床诊断 9. 不详
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如果是确诊病例，依据：1. 实验室确诊 2. 流行病学联系（临床确诊）
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如果是排除病例，依据：1. 风疹 2. 其他 3. 不详
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